病史： 患者吴某某，女，59岁，2019年1月入院。 主诉：上腹部疼痛1月余，发现肝占位3周 症状：上腹部胀痛，无咳嗽咯痰等不适 个人史：无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒等嗜好 既往史：无传染病史，无高血压、糖尿病史，无手术外伤史 家族史：无家族性遗传病史、无家族性肿瘤病史 辅助检查-PET/CT 2019-1-30 PET/CT 右中下肺支气管开口处不规则片块状局灶性高代谢病灶（约为 6.2×3.9×5.6cm），考虑为右肺中央型肺癌可能性大。 2019-1-30 PET/CT 右侧颈部（胸锁乳突肌深面）、双侧锁骨区、双肺门、纵隔内（2-7组）、腹膜后区多发高代谢肿大淋巴结，考虑为多发淋巴结转移。 2019-1-30 PET/CT 双肺、胸膜、肝脏等多发结节，考虑为肿瘤转移 全身多发骨转移 辅助检查-MRI与病理 头颅MRI未见脑转移 肝穿刺病理结果：高-中分化粘液腺癌，考虑来源于肺 免疫组化：TTF-1（+）、CK（+）、HepPar-1（-）、 P63少数（+）、 Syn（-） 、CD138（+） 基因检测 基因检测结果：EML4-ALK融合 诊断 诊疗指南 一线治疗 2019年2月-2020年10月：克唑替尼 中药治法：益气健脾，除痰散结 复查结果 2019-1-24 2019-6-12 2019-1-24 2019-6-12 2019-1-24 2019-6-12 一线治疗效果总结 2020.10 肿瘤进展 2020年10月发现左锁骨上淋巴结肿大，复查CT考虑肿瘤进展 2019-6-12 2020-10-14 2020年10月发现左锁骨上淋巴结肿大，复查CT考虑肿瘤进展 2020-10-14 2020-10-14 肿瘤进展后穿刺病理 肿瘤进展后基因检测 基因检测：EML4-ALK融合+EGFR 19外显子缺失 ALK-TKI 耐药机制 非ALK依赖的耐药机制：旁路激活/下游通路活化、组织学类型转化等； ALK依赖的耐药机制：ALK拷贝数增加，ALK激酶区域突变； EGFR&ALK双突变NSCLC流行病学 中国肺癌患者中的EGFR突变率为~50%，ALK融合为~5%1 尽管之前认为，EGFR突变和ALK融合是互斥，但临床实践观察到了同时存在EGFR突变和ALK融合的罕见案例，发生率0.24%~1.9%2-3 中国人群研究：纳入977例患者，其中EGFR突变32.7%，ALK重排6.8%，EGFR&ALK重排为13例（1.3%） 双突变在ALK阳性患者中发生率较高，占EGFR突变的3.9%，占ALK重排的18.6% EGFR&ALK双突变可能的生物学机制 ? 针对EGFR & ALK 双突变，目前有两种假说解释双突变： 肿瘤异质性，不同的肿瘤细胞携带的驱动基因不同，肿瘤由携带EGFR突变或ALK重排的两种癌细胞组成 同一肿瘤细胞携带两种驱动基因，肿瘤由同时携带EGFR突变和ALK重排的一种癌细胞组成 诊疗指南 对于EGFR、ALK共突变患者的治疗，目前尚无足够证据供参考。 既往有研究/个案提示，EGFR TKI和ALK TKI的联用，在共突变患者的治疗中疗效较好。 恩沙替尼用于克唑耐药后治疗-国内II期研究 研究设计 : 单臂、开放标签、多中心（27家）II期临床研究 研究目的 : 评估恩沙替尼治疗既往克唑替尼治疗失败的ALK阳性NSCLC患者的有效性和安全性 牵头及研究单位：中山大学肿瘤防治中心 恩沙替尼用于克唑耐药主要终点-ORR 克唑替尼耐药后总体人群IRC评估ORR为52% ，颅内转移IRC评估ORR为70%； 2019年5月更新，IRC评估ORR为52.6%，iORR为71.4%； IRC评估DCR为93%，颅内转移IRC评估DCR为98%。 恩沙替尼治疗克唑替尼失败的ALK阳性NSCLC 中位PFS 9.6m (95% CI 7.4-11.6m)。 2019年5月更新，mPFS为11.2m ALK-TKI用于克唑耐药后治疗效果一览 二线治疗 二线使用恩沙替尼+埃克替尼靶向治疗 二线治疗后复查结果 2020-10-14 2021-2-25 2020-10-14 2021-2-25 2020-10-14 2021-2-25 2020-10-14 2021-2-25 二线治疗疗效总结 Part 4 总结与讨论 ALK/EGFR共突变患者使用恩沙替尼+埃克替尼靶向治疗初步显示有疗效 恩沙替尼+埃克替尼双TKI联合用药耐受性良好 名医简介 李佳殷 主治医师 广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心 ◆ 广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心主治医师 ◆ 中国民族医药学会肿瘤分会委员兼秘书 ◆ 广东省中西医结合学会肿瘤专业委员会委员 ◆ 广东省基层医药学会中西医结合肿瘤专委会委员兼秘书 ◆ 广东省胸部疾病学会肿瘤急危重症专委会委员 ◆ 广东省抗癌协会化疗专委会青年常务委员 ◆ 广东省中医药学会肿瘤专业委员会青年委员 ◆ 主持及参与多项省级科研课题 ◆ CSCO“35under35”优秀青年肿瘤医生（2021） ◆ 中国抗癌协会“癌痛规范化治疗示范病房（GPM）优秀无痛医生评选”全国冠军（2014） ◆ CSCO“众辩成林”肿瘤医师辩论赛全国总决赛最佳辩手（2019） ◆ CSCO“CIT”中青年医师辩论赛全国总决赛最具博学奖（2019）患者基本情况
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